Ime i Prezime*
Adresa boravišta*
(Ulica i broj)
Mjesto boravka*
(Pošt.Br. i Naziv mjesta)
PRISTUPNICA
Broj:
Datum rođenja*
Zvanje*
JMBG*
OIB*
Telefon*
Mobitel*
E-mail*
Stručna Sprema*
Broj Osobne Iskaznice*
Izdata dana*
PU*
Djelatnost*
Banka 1*
Br.Žiro Računa*
Banka 2
Br.Tekućeg Računa*
Osnova invalidnosti
(Ako je invalid)
Član udruge invalida
(Ako je invalid)
Radni status*
Zaposl. na određeno vrijeme
Zaposl. na neodređeno vrijeme
Nezaposlen
Umirovljenik
Student
Uplata članskog uloga*
Jednokratna uplata (1.000,00 Kn)
Odmah uplata 200,00 Kn, a ostatak od 800,00 Kn u DVA OBROKA.
( ODOBRAVAM DA ZADRUGA U NAREDNA DVA MJESECA OD MOJE NAKNADE NAPLATI PO 400,00 Kn
  MJESEČNO )